占い鑑定・カウンセリング

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占い鑑定ご依頼フォーム

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占い鑑定・占星カウンセリングをご希望の方は、こちらのフォームをご利用ください。
セレーネ・沙湖より、鑑定方法に関する詳しい案内をメールでお知らせします。

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ご連絡いただく際には、「占い鑑定の料金システム」「ご依頼にあたって」の内容をよくご確認ください。

ご氏名は必ず本名で入力してください。その他入力内容についても誤りがあると、適切な鑑定ができません。
また、電話番号など連絡先情報は正しく入力してください。 送信いただいた内容は「プライバシーポリシー」に基づいて適切に管理いたします。

不審な内容がある場合、トラブルを未然に防ぐため、ご依頼者の方へ直接お電話でご本人確認をさせていただくことがあります。

占い鑑定ご依頼フォーム

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下記項目に入力エラーがあります。修正して再度「内容を確認する」ボタンを押してください。

依頼者について

ご氏名
 名
ふりがな
性別
 
メールアドレス
連絡先電話番号
ご住所
ご希望コース
オプション:必要な場合はチェックを入れてください


ご依頼内容
ご希望の予約日

対面・電話・スカイプによる鑑定の場合、ご希望の予約日がありましたらお書き添えください。
【対応日時】月~金 10:00~18:00/土曜 11:00~17:00 ※日・祝休
(予約状況等によりご希望に添えない場合もあります、ご了承下さい)

例)「10月17日(金)の午後」「平日の午前か土曜の午後」など

下記に鑑定対象者(依頼者本人含む)の情報を入力してください。
鑑定対象者が複数の場合は、人数分ご入力ください。

鑑定対象者について

依頼者との関係


本人以外の場合
例)家族(次女)、恋人、職場の上司、など
対象者のお名前
対象者のふりがな
対象者の性別
 
対象者の生年月日
西暦
対象者の出生時間
例)16時32分

できるだけ正確な時間で入力してください。
分からない場合は「不明」としてください。

対象者の出生地
例)大阪府豊中市

市町村まで分かるとより正確に鑑定できます。
分からない場合は「不明」としてください。

対象者の血液型
対象者のご職業

鑑定対象者(2人目)について

ご依頼者との関係

例)家族(次女)、恋人、職場の上司、など
対象者のお名前
対象者のふりがな
対象者の性別
 
対象者の生年月日
西暦
対象者の出生時間
例)16時32分

できるだけ正確な時間で入力してください。
分からない場合は「不明」としてください。

対象者の出生地
例)大阪府豊中市

市町村まで分かるとより正確に鑑定できます。
分からない場合は「不明」としてください。

対象者の血液型
対象者のご職業

鑑定対象者(3人目)について

依頼者との関係

例)家族(次女)、恋人、職場の上司、など
対象者のお名前
対象者のふりがな
対象者の性別
 
対象者の生年月日
西暦
対象者の出生時間
例)16時32分

できるだけ正確な時間で入力してください。
分からない場合は「不明」としてください。

対象者の出生地
例)大阪府豊中市

市町村まで分かるとより正確に鑑定できます。
分からない場合は「不明」としてください。

対象者の血液型
対象者のご職業